Su seguro de gastos médicos GNP, en palabras claras
Qué hacer
- Antes de gastar: revise si su enfermedad tiene periodo de espera o está en las exclusiones. Así evita que le rechacen el gasto.
- Si va a usar el seguro: llame a Línea GNP al 55 5227 9000 antes de la cirugía o el tratamiento. Si lo programa, GNP paga directo al hospital y usted solo cubre su deducible y su coaseguro.
- Si ya pagó usted: junte sus facturas y pida el reembolso. GNP le paga en un plazo máximo de 30 días naturales desde que entrega todos los documentos.
Tiene 2 años para reclamar. El plazo cuenta desde el día del accidente o de la enfermedad. Después de 2 años pierde el derecho a cobrar.
No pierda su antigüedad. Si deja de pagar y su póliza se cancela, pierde su antigüedad y vuelve a empezar todos los periodos de espera. Tiene 30 días de gracia para pagar cada prima.
Cuánto le toca pagar a usted
Por cada enfermedad o accidente cubierto, usted paga primero su cantidad fija que usted paga antes de que empiece a pagar el seguro. En su Carátula aparece como "Deducible en exceso". y luego su porcentaje de la cuenta que usted paga, una vez descontado el deducible. Su coaseguro nunca pasa del el máximo que usted paga de coaseguro por cada enfermedad o accidente. Al llegar a él, ya no paga más coaseguro..
Ponga las cifras de su Carátula y su Certificado. Esta cuenta es para la mayoría de los casos; abajo verá cuándo cambia.
Cómo se calcula: usted paga el deducible completo. Sobre lo que queda de la cuenta (cuenta total menos deducible) usted paga su porcentaje de coaseguro, pero ese coaseguro nunca pasa de su tope. Todo lo demás lo paga GNP. Si la cuenta total es menor o igual a su deducible, usted paga la cuenta completa y el seguro no paga nada.
El deducible y el coaseguro son por cada enfermedad o accidente, no por año. Cada padecimiento nuevo arranca su propio deducible.
Cuándo su parte cambia (hospital, nariz, aparatos)
Hospital de menor nivel
Si se atiende en un hospital de nivel más bajo que el que contrató, GNP le baja 10 puntos de coaseguro por cada nivel, y mantiene su tope. El máximo beneficio es el coaseguro que usted contrató.
Hospital de mayor nivel
Si sube a un hospital de nivel más alto, usted paga 15 puntos extra sobre los gastos del hospital por cada nivel que sube. Esos puntos se aplican antes del deducible y del coaseguro. Solo se conserva el tope si sube un nivel; si sube más, el tope deja de aplicar.
Nariz y senos paranasales
En una urgencia o un accidente dentro de los primeros 24 meses, su coaseguro para nariz y senos paranasales se cambia por 50 puntos (el tope sigue aplicando).
Aparatos, prótesis y terapia génica
Estos tienen un límite en su Certificado. Si el gasto pasa de ese límite, usted paga la mitad de lo que se pase, hasta la suma asegurada. En estos casos el tope de coaseguro no aplica.
Ambulancia aérea y algunos conceptos
Llevan una participación extra del 20%, además de su deducible y su coaseguro. Ese 20% no cuenta para su tope.
Tres reglas que mandan sobre todo lo demás
Enfermedad preexistente. Es cualquier enfermedad que usted ya tenía, o que ya se había diagnosticado o tratado, antes de contratar. Por regla general no se cubre. Solo se cubre bajo la Cobertura de preexistencia y solo si está anotada en su Certificado.
Base de pago. GNP paga lo lo que su médico indica para tratar su enfermedad o accidente cubierto, no lo estético ni lo preventivo y con topes: honorarios médicos según el lista de montos máximos por procedimiento, según su Círculo médico. Está en gnp.com.mx. en México, y gasto usual, acostumbrado y razonable (Usual, Customary & Reasonable) en el extranjero fuera del país.
Sus números están en su Carátula. Este folleto trae las reglas. Su deducible, su coaseguro, su tope, su suma asegurada y su nivel de hospital están en su Carátula y su Certificado de Cobertura por Asegurado. Si algo no coincide, mandan sus documentos.
Qué NO le paga el seguro
El seguro no cubre estos gastos. Varios tienen una excepción: si es una urgencia o emergencia médica, algunos sí entran por la Cobertura de emergencias de gastos no cubiertos.
- Enfermedades preexistentes, salvo lo que diga la Cobertura de preexistencia y esté en su Certificado.
- Enfermedades que empiezan en los primeros 30 días de su cobertura. No aplica a accidentes ni urgencias.
- Embarazo, parto, cesárea y aborto, por cualquier causa. Solo se cubren 12 complicaciones del embarazo (vea Casos especiales).
- Infertilidad, esterilidad, reproducción asistida, control natal, impotencia, salvo urgencia por la Cobertura de emergencias.
- Cirugía y tratamiento estético, cosmético y de calvicie, salvo urgencia por la Cobertura de emergencias.
- Obesidad, sobrepeso, anorexia y bulimia, salvo urgencia por la Cobertura de emergencias.
- Tratamiento dental, salvo por accidente cubierto o urgencia por la Cobertura de emergencias.
- Lentes, anteojos y cirugía de miopía, astigmatismo y similares.
- Enfermedad mental, depresión, trastornos del sueño, del aprendizaje o del lenguaje.
- Alcoholismo, drogadicción y lo que resulte de ellos.
- Deporte profesional, box, lucha libre, automovilismo y competencias de velocidad o resistencia.
- Medicina alternativa con fin preventivo, vitaminas, suplementos y fórmulas infantiles.
- Atención en el extranjero si su nivel de hospital es nacional, aunque sea urgencia.
- Check-ups y estudios de prevención, salvo urgencia por la Cobertura de emergencias.
Esta es la lista principal. La lista completa está en su póliza, apartado III. Para saber si su caso entra por una excepción, llame a Línea GNP antes de gastar.
Cuándo queda cubierto: periodos de espera
Algunas enfermedades solo se cubren después de un tiempo mínimo con la póliza al día. Ese tiempo se llama periodo de espera. No aplica a accidentes ni urgencias, salvo donde se indique.
| Enfermedad o tratamiento | Espera mínima |
|---|---|
| Trasplante de riñón, hígado, corazón o células madre | 6 meses |
| Cualquier tipo de cáncer | 12 meses |
| Rodilla, hombro, columna, hernias, cataratas, várices, nariz y senos, vesícula, próstata, ginecológicas y otras de la lista | 24 meses |
| Circuncisión | 24 meses |
| SIDA (VIH) | 48 meses |
Si viene de otro seguro, GNP le reconoce el tiempo que estuvo cubierto y le reduce estos periodos. Pídalo en los primeros 30 días con GNP. No aplica a SIDA, circuncisión ni maternidad.
Cómo reclamar sin que le rechacen
Hay dos caminos para que le paguen. En los dos, guarde todas sus facturas con requisitos fiscales y a nombre del asegurado.
Pago directo (lo mejor): programe su cirugía o tratamiento con GNP antes. Entregue sus documentos al menos 5 días hábiles antes (10 días hábiles si es en el extranjero). GNP le da una Carta Pase, paga directo al hospital en convenio, y usted solo cubre su deducible y su coaseguro.
Reembolso: si usted ya pagó, entregue sus facturas, recetas, informe médico y aviso de accidente o enfermedad. GNP le regresa lo procedente en un plazo máximo de 30 días naturales desde que tiene todos los documentos.
Usted elige a su médico y su hospital, estén o no en convenio con GNP. Elegir a uno fuera de convenio no le quita el derecho al pago; solo cambia si es pago directo o reembolso.
Más detalle, si lo quiere
Lo que su seguro le da (y quizá no sabe)
- Segunda y tercera opinión médica sin costo, sin deducible ni coaseguro, con especialistas que usted elige en gnp.com.mx.
- Ambulancia terrestre sin límite de eventos cuando es médicamente necesaria.
- Recién nacido cubierto desde que nace, con el mismo plan y sin examen médico, si la madre tiene al menos 10 meses de cobertura. Avise a GNP por escrito dentro de 90 días naturales.
- Rehabilitación: hasta 900 sesiones de neurorrehabilitación; enfermería hasta 30 días o 720 horas por evento.
- Deducción fiscal: las primas de este seguro son deducibles en su declaración si el beneficiario es usted, su cónyuge, sus padres o sus hijos (Art. 151, fracción VI de la Ley del ISR).
Casos especiales: embarazo, recién nacido, preexistencia
Complicaciones del embarazo
El embarazo y el parto no se cubren. Sí se cubren 12 complicaciones (por ejemplo embarazo extrauterino, preeclampsia, placenta previa, diabetes gestacional, óbito), si la asegurada tiene al menos 10 meses de cobertura continua al momento de la complicación.
Recién nacido
Si la madre tiene al menos 10 meses de cobertura y ambos están en la póliza colectiva o el plan bancario, el bebé queda cubierto desde que nace, incluidas enfermedades congénitas y prematurez. Avise a GNP por escrito dentro de 90 días naturales del nacimiento.
Enfermedades preexistentes
Solo se cubren si pasa un tiempo sin gastos ni tratamiento por esa enfermedad: 6 meses, 2 años o 5 años según el caso, y solo si la enfermedad está anotada en su Certificado. Nunca se cubren como preexistentes las enfermedades crónico-degenerativas, autoinmunes ni el cáncer.
Nacidos fuera de la vigencia
Las enfermedades congénitas o genéticas de quien nació antes de la póliza se cubren tras 6 meses, si no se habían diagnosticado ni tratado antes.
Documentos para su reclamación
- Identificación oficial con fotografía del asegurado.
- Aviso de accidente o enfermedad e informe médico (firmados, sin tachaduras; se actualiza cada 6 meses).
- Recetas, análisis y estudios de laboratorio o gabinete, con su interpretación.
- Comprobantes de pago con requisitos fiscales, a nombre del asegurado.
- Formato de información bancaria para el pago por transferencia.
- Acta de Ministerio Público si intervinieron autoridades.
Los formatos están en gnp.com.mx. No se aceptan comprobantes de instituciones de beneficencia.
Si no está de acuerdo: dónde reclamar
Si le rechazan un gasto y no está de acuerdo, puede acudir a cualquiera de estas instancias:
- UNE de GNP (Unidad Especializada de Atención a Usuarios): unidad.especializada@gnp.com.mx.
- CONDUSEF (Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros): asesoria@condusef.gob.mx · condusef.gob.mx.
- Si le rechazan por enfermedad preexistente, puede pedir un arbitraje privado gratuito para usted.
Recuerde: tiene 2 años desde el evento para hacer valer sus derechos (prescripción, Art. 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Texto legal de la instancia de queja
"En caso de controversia, el Contratante, Asegurado y/o Beneficiario podrán hacer valer sus derechos ante cualquiera de las siguientes instancias: a) La Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de GNP, o b) La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección determinar la competencia por territorio en razón del domicilio de cualquiera de sus Delegaciones, en términos de los artículos 50 bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas."
El texto legal requerido
Por ley, este producto está registrado ante las autoridades. Este es el texto oficial que lo dice, tal cual aparece en su póliza:
"En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 13 de febrero de 2024, con el número CNSF-S0043-0073-2024/CONDUSEF-005180-05".
Cancelación por agravación del riesgo
Si GNP cancela la póliza porque el riesgo aumentó de forma esencial, su responsabilidad termina 15 días después de avisarle. Este es el texto oficial:
"Cuando la empresa aseguradora rescinda el Contrato por causa de agravación esencial del riesgo, su responsabilidad terminará quince días después de la fecha en que comunique su resolución al Asegurado" (Artículo 56 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).