Su seguro de gastos médicos GNP, en palabras muy sencillas
Qué hacer
- Antes de gastar: revise si su enfermedad tiene tiempo de espera. Vea también si el seguro no la cubre. Así evita que le rechacen el pago.
- Si va a usar el seguro: llame a Línea GNP al 55 5227 9000 antes de la cirugía. Si lo avisa antes, GNP paga directo al hospital. Usted solo paga su parte.
- Si usted ya pagó: junte sus recibos (facturas) y pida que le regresen su dinero. GNP le paga en 30 días como máximo, desde que entrega todo.
Tiene 2 años para reclamar. El plazo empieza el día del accidente o de la enfermedad. Si deja pasar 2 años, ya no puede cobrar.
No pierda su antigüedad. Su antigüedad es el tiempo que lleva con el seguro. Si deja de pagar, su seguro se cancela. Pierde ese tiempo y vuelve a empezar cada espera. Tiene 30 días para pagar cada recibo.
Cuánto le toca pagar a usted
Así paga usted su parte, en cada caso que sí se cubre:
1. Primero, una parte fija. Se llama la parte fija que usted paga antes de que el seguro empiece a pagar. En su Carátula dice "Deducible en exceso"..
2. Después, un porcentaje. De lo que sigue, usted paga un porcentaje. Se llama el porcentaje de la cuenta que usted paga, después de quitar el deducible.
3. Ese porcentaje tiene un límite. Se llama el máximo que usted paga de coaseguro por cada enfermedad o accidente. Al llegar a él, ya no paga más de esa parte.. Al llegar al límite, usted ya no paga más de esa parte.
Ponga sus cifras abajo y vea cuánto le toca. Estas son las de la mayoría de los casos.
Cómo se calcula: usted paga su deducible completo. De lo que queda, usted paga su porcentaje de coaseguro. Lo que queda es la cuenta menos el deducible. Ese coaseguro nunca pasa de su tope. Todo lo demás lo paga GNP. ¿La cuenta es menor que su deducible? Usted paga toda la cuenta. El seguro no paga nada.
Su deducible y su coaseguro son por cada enfermedad o accidente. No son por año. Cada caso nuevo empieza su propio deducible.
Cuándo su parte cambia (hospital, nariz, aparatos)
Hospital de menor nivel
¿Se atiende en un hospital más sencillo que el que contrató? GNP le baja 10 puntos de su parte por cada nivel. Su tope no cambia.
Hospital de mayor nivel
¿Sube a un hospital más caro? Usted paga 15 puntos extra por cada nivel. Se cobran sobre los gastos del hospital, antes del deducible. ¿Sube más de un nivel? Su tope deja de aplicar.
Nariz y senos
¿Urgencia o accidente en los primeros 24 meses? Su parte para nariz y senos sube a 50 puntos. Su tope sigue igual.
Aparatos, prótesis y terapia génica
Estos tienen un límite en su Certificado. ¿El gasto pasa de ese límite? Usted paga la mitad de lo que se pase. El límite es su suma asegurada. Su tope no aplica aquí.
Ambulancia aérea y otros
Llevan un 20% extra, además de su deducible y su coaseguro. Ese 20% no cuenta para su tope.
Tres reglas que mandan sobre todo
Enfermedad que usted ya tenía. Es una enfermedad que usted ya tenía antes de entrar (una una enfermedad que usted ya tenía, o que un médico ya había visto o tratado, antes de contratar el seguro). Por regla general, no se cubre. Solo se cubre bajo la Cobertura de preexistencia. Y solo si está anotada en su Certificado.
El seguro no paga todo, ni cualquier monto. Paga solo lo que su médico necesita para curarlo. No paga la belleza ni la prevención. Y paga hasta un tope por cada cosa. Ese tope está en las listas de GNP (el la lista de topes que GNP paga por cada tratamiento, según su hospital. Está en gnp.com.mx en México).
Sus números están en su Carátula. Este folleto trae las reglas. Su deducible, su coaseguro y su tope están en su Carátula. También el nivel de hospital que usted contrató (qué tan equipado es). Si algo no coincide, mandan sus documentos.
Qué NO le paga el seguro
El seguro no paga estos gastos. Varios tienen una excepción. ¿Es una urgencia? Algunos sí entran por la Cobertura de emergencias.
- Enfermedades que usted ya tenía. Excepción: lo que diga la Cobertura de preexistencia.
- Enfermedades que empiezan en sus primeros 30 días. Los accidentes y las urgencias sí entran.
- Embarazo, parto, cesárea y aborto. Sí se cubren 12 complicaciones (vea Casos especiales).
- Infertilidad, control natal e impotencia. También la reproducción asistida. Excepción: urgencia.
- Cirugía estética y de calvicie. Excepción: urgencia.
- Obesidad, sobrepeso, anorexia y bulimia. Excepción: urgencia.
- Tratamiento dental. Excepción: por accidente cubierto o urgencia.
- Lentes, anteojos y cirugía de miopía o astigmatismo.
- Enfermedad mental y depresión. Problemas del sueño, del habla o del aprendizaje.
- Alcoholismo y drogadicción, y lo que resulte de ellos.
- Box, lucha libre, carreras y deporte de paga.
- Remedios naturales, vitaminas, suplementos y fórmulas para bebé.
- Curarse fuera del país, si su hospital es de México. Aunque sea urgencia.
- Chequeos y estudios de prevención. Excepción: urgencia.
Esta es la lista principal. La lista completa está en sus papeles, apartado III. ¿No sabe si su caso entra? Llame a Línea GNP antes de gastar.
Cuándo queda cubierto: tiempos de espera
Algunas enfermedades esperan un tiempo antes de cubrirse. Ese tiempo se llama tiempo de espera. Sus pagos deben estar al día. No aplica a accidentes ni urgencias.
| Enfermedad o tratamiento | Espera |
|---|---|
| Trasplante de riñón, hígado, corazón o células madre | 6 meses |
| Cualquier tipo de cáncer | 12 meses |
| Rodilla, hombro, columna, hernias, cataratas, várices, nariz, vesícula, próstata y otras de la lista | 24 meses |
| Circuncisión | 24 meses |
| SIDA (VIH) | 48 meses |
¿Viene de otro seguro? GNP le cuenta el tiempo que ya estuvo cubierto. Así le baja estos plazos. Pídalo en sus primeros 30 días. No aplica a SIDA, circuncisión ni maternidad.
Cómo reclamar sin que le rechacen
Hay dos caminos para que le paguen. En los dos, guarde sus facturas a nombre del asegurado.
Pago directo (lo mejor): avise su cirugía a GNP antes. Entregue sus documentos 5 días hábiles antes. Son 10 días si es en el extranjero. GNP le da una Carta Pase y paga directo al hospital. Usted solo paga su parte.
Reembolso: si usted ya pagó, entregue sus facturas, recetas e informe médico. GNP le regresa lo que le toca en 30 días como máximo. El plazo corre desde que tiene todo.
Usted elige a su médico y su hospital. Si elige uno fuera de convenio, no pierde el derecho al pago. Solo cambia si es pago directo o reembolso.
Más detalle, si lo quiere
Lo que su seguro le da (y quizá no sabe)
- Segunda y tercera opinión médica sin costo. Sin deducible ni coaseguro. Usted elige al médico en gnp.com.mx.
- Ambulancia terrestre sin límite de veces, cuando el médico la indica.
- Su bebé queda cubierto desde que nace. Con el mismo plan y sin examen médico. La madre debe tener al menos 10 meses de cobertura. Avise por escrito en 90 días.
- Terapia: hasta 900 sesiones. Enfermera en casa: hasta 30 días por evento.
- Las primas pueden bajar sus impuestos. Aplica si el seguro es para usted, su pareja, sus padres o sus hijos (Art. 151, fracción VI de la Ley del ISR).
Casos especiales: embarazo, recién nacido, preexistencia
Complicaciones del embarazo
El embarazo y el parto no se cubren. Sí se cubren 12 complicaciones. Por ejemplo: embarazo fuera del útero, preeclampsia, placenta previa o diabetes del embarazo. Debe tener al menos 10 meses de cobertura seguida.
Recién nacido
¿La madre tiene al menos 10 meses de cobertura? El bebé queda cubierto desde que nace. Incluye enfermedades de nacimiento. También si nace antes de tiempo. Avise a GNP por escrito en 90 días.
Enfermedad que usted ya tenía (preexistencia)
Solo se cubre si pasa un tiempo sin gastos ni tratamiento: 6 meses, 2 años o 5 años, según el caso. Y solo si está anotada en su Certificado. Nunca entran así las crónicas, las de defensas bajas ni el cáncer.
Nacidos antes de la póliza
Alguien nació antes de la póliza, con una enfermedad de nacimiento. Esa enfermedad se cubre tras 6 meses. Solo si un médico no la había visto ni tratado antes.
Documentos para pedir su pago
- Credencial con foto de la persona asegurada.
- Aviso de accidente o enfermedad e informe médico, firmados y sin borrones.
- Recetas, análisis y estudios, con su lectura médica.
- Recibos de pago con datos fiscales, a nombre de la persona asegurada.
- Formato con sus datos del banco, para pagarle ahí.
- Acta de Ministerio Público, si entró la policía.
Los formatos están en gnp.com.mx. No se aceptan recibos de casas de caridad.
Si no está de acuerdo: dónde reclamar
¿Le rechazan un gasto y no está de acuerdo? Puede acudir a estas instancias:
- UNE de GNP (Unidad Especializada de Atención a Usuarios): [email protected].
- CONDUSEF (defiende a los clientes de bancos y seguros): [email protected] · condusef.gob.mx.
¿Le rechazan por una enfermedad que ya tenía? Puede pedir un juicio privado, gratis para usted.
Recuerde: tiene 2 años desde el evento para hacer valer sus derechos (Art. 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
El texto legal, tal cual aparece en su póliza:
"En caso de controversia, el Contratante, Asegurado y/o Beneficiario podrán hacer valer sus derechos ante cualquiera de las siguientes instancias: a) La Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de GNP, o b) La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección determinar la competencia por territorio en razón del domicilio de cualquiera de sus Delegaciones, en términos de los artículos 50 bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas."
El texto legal requerido
Por ley, este seguro está registrado ante el gobierno. Este es el texto oficial que lo dice, tal cual aparece en su póliza:
"En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 13 de febrero de 2024, con el número CNSF-S0043-0073-2024/CONDUSEF-005180-05".