Su contrato de salud Isapre, en palabras claras
Lo que usted debe hacer
- Declare sus enfermedades preexistentes. En la el formulario donde usted informa las enfermedades que ya le diagnosticaron antes de firmar, antes de firmar, informe toda enfermedad física que ya le hayan diagnosticado. Si la calla, esa enfermedad queda sin cobertura y la Isapre puede poner término al contrato.
- Cada marzo, revise el aviso de la revisión anual en que la Isapre puede subir el precio base de su plan. La Isapre puede proponerle un alza de precio. Usted tiene hasta el último día de mayo para aceptar, cambiarse de plan o desafiliarse. Si no responde, se entiende que aceptó el alza.
- Avise los cambios dentro de 10 días. Cambio de empleador, cesantía, cambio de domicilio o pérdida de su credencial: informe a la Isapre dentro de los 10 días siguientes.
- Para salir, avise por escrito. Después del primer año puede desafiliarse. Avise a la Isapre al menos un mes antes, por escrito.
Lo más grave: callar una enfermedad que usted ya conocía la deja sin cobertura y le da a la Isapre una causa para terminar el contrato. Declarar una enfermedad no le impide entrar: la cobertura de esa enfermedad solo queda reducida por 18 meses.
El silencio cuesta: en la adecuación de marzo, si usted no responde antes del último día de mayo, la ley entiende que aceptó el alza de precio.
Qué cubre su afiliación
Los porcentajes y montos exactos de cada prestación están en su Plan de Salud Complementario. Aquí va lo que el contrato base garantiza a todos por igual.
Beneficios mínimos que la ley garantiza
- GES / AUGE: un conjunto de problemas de salud con garantías de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera. Son derechos. Su copago en GES es del 20% del valor de referencia.
- Medicina preventiva, embarazo y niño, gratis: el examen de medicina preventiva, el control del embarazo hasta el sexto mes después del parto y el control del niño hasta los 6 años se dan sin costo, en los prestadores que la Isapre indique.
- Licencias médicas: el pago del subsidio por incapacidad laboral cuando corresponde.
- Piso de cobertura: su plan nunca puede cubrir menos del 25% de lo que el propio plan fija para esa prestación, ni menos de lo que cubre la cobertura del seguro público cuando el paciente elige libremente al prestador. Rige el que sea mayor.
Urgencias con riesgo de muerte o secuela grave
En una urgencia vital certificada, la Isapre paga directamente a la clínica hasta que usted esté estable y se le pueda trasladar. La ley prohíbe que le exijan dinero, cheques o garantías para atenderlo. Después, la Isapre puede cobrarle la parte que según su plan es de su cargo.
Su plan puede ser de tres tipos
- Libre Elección: usted elige libremente al prestador.
- Cerrado: solo se cubre la atención con los prestadores que el plan nombra.
- Prestadores Preferentes: una mezcla de los dos anteriores.
Cuál de los tres es el suyo está en su Plan de Salud Complementario.
Plan Preventivo de Isapres (PPI)
Un programa de controles de salud con cobertura del 100%, en los prestadores que la Isapre designe, dentro de Chile. Tiene tres programas: del niño, del embarazo y del adulto y adulto mayor. El detalle de cada control está más abajo.
Si le pasa algo catastrófico: CAEC y GES-CAEC
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas: cubre el 100% de los copagos que superen un deducible, solo dentro de una red cerrada cubre el 100% de los la parte de la cuenta que le toca pagar a usted después de la bonificación del plan que superen un deducible, en enfermedades graves. La versión para problemas GES se llama GES-CAEC.
Debe pedirlo antes: apenas sospeche que la enfermedad puede ser catastrófica, pida a la Isapre entrar a la el grupo de clínicas y médicos que la Isapre designa para estas coberturas; fuera de esa red la CAEC no opera. La Isapre lo deriva en 2 días hábiles si está hospitalizado, o 3 si no lo está. La cobertura solo cuenta desde que usted entra a la red.
El deducible siempre lo paga usted. Es lo que debe acumular en copagos antes de que la CAEC empiece a cubrir. Puede pedir a la Isapre o a un banco que se lo financie, firmando un pagaré y un convenio de pago.
Calcule su deducible CAEC
El deducible de la CAEC es 30 veces su cotización mensual, con un mínimo de 60 Unidad de Fomento: una unidad de valor que se reajusta cada día con la inflación; su valor en pesos cambia a diario y un máximo de 126 UF, por cada enfermedad catastrófica. Escriba su cotización mensual (la encuentra en su F.U.N. o su liquidación).
Si más de una persona o más de una enfermedad usan la CAEC en el mismo año, el deducible total es de 43 cotizaciones, con un máximo de 181 UF.
Calcule su deducible GES catastrófico
Para los problemas GES, el deducible es 29 veces su cotización mensual, con un máximo de 122 UF por cada problema de salud.
Estos topes están en UF. Su cotización en pesos y su valor UF del mes los tiene su Isapre; aquí el cálculo es solo una guía.
Cuánto paga y cómo cambia
Su precio final es el el precio que la Isapre asigna al plan, igual para todos los que lo contratan del plan multiplicado por los números según su edad y la de sus cargas, tomados de la tabla de factores del plan que le corresponden por edad. Esa tabla no puede empeorar mientras usted siga en el plan.
Su el total que se paga cada mes por su salud a la Isapre mensual suma: el precio del plan, más el precio GES, más el precio CAEC si lo tiene, más los productos adicionales. Se paga dentro de los primeros 10 días del mes siguiente, o hasta el día 13 si el pago es electrónico.
Adecuación anual: cada marzo la Isapre puede subir el precio base y debe ofrecerle planes alternativos de precio equivalente. Usted responde hasta el último día de mayo. Si no dice nada, se entiende que aceptó.
Si su cotización paga de más, ese excedente es suyo: se acumula en una cuenta a su nombre y puede usarlo para copagos, cotizaciones en cesantía y otros fines.
Cómo salir de la Isapre
Después del primer año de beneficios usted puede poner término al contrato por su propia voluntad el contrato. Avise por escrito, por cualquier medio válido, al menos un mes antes de cumplirse el año o de la fecha posterior que elija. En el aviso ponga:
- su nombre completo;
- su número de cédula (RUT);
- su domicilio;
- si se va a Fonasa o a otra Isapre;
- la fecha y su firma.
También puede salir antes del año si queda cesante (acreditándolo), si cierran una sucursal que dificulta su acceso, o dentro de los 60 días de una entrada o cambio de GES.
Más detalle, si lo quiere
Quiénes están cubiertos y sus cargas
Son beneficiarios: el la persona titular que paga la cotización, sus familiares beneficiarios (incluido el conviviente civil, Ley 20.830) y las personas dependientes que la Isapre acepta incorporar médicas que la Isapre acepte. Todos deben quedar en el F.U.N.
Casos especiales
- Recién nacido: es beneficiario desde el nacimiento si lo inscribe antes de cumplir un mes, sin Declaración de Salud. Si lo inscribe entre el mes y los 90 días, la cobertura corre desde el mes de incorporación y sí necesita Declaración de Salud.
- Cargas menores de 2 años o por nacer: la Isapre debe suspender el cobro del precio por ellas hasta la cotización del mes siguiente a que cumplan dos años (salvo el precio GES).
- Beneficiario que pasa a ser cotizante: puede quedarse en la Isapre sin nuevas restricciones ni nueva Declaración de Salud.
Fuente: artículos 1 y 6.
Cuándo empiezan sus beneficios
El contrato rige desde que lo firma (la fecha queda en el F.U.N.). Los beneficios empiezan el primer día del segundo mes siguiente a la firma, salvo que se pacte una vigencia anticipada en el FUN tipo 1. Para un beneficiario nuevo, sus beneficios empiezan el primer día del segundo mes después de incorporarlo.
Fuente: artículo 2.
Cómo se pagan las atenciones y los reembolsos
- Bono (Orden de Atención Médica): lo compra y paga el copago; vale 30 días corridos.
- Pago directo con reembolso: paga al prestador y luego pide el reembolso. Pídalo dentro de 60 días corridos de la boleta o factura. La Isapre paga dentro de 30 días hábiles de su solicitud.
- Programa de Atención Médica (PAM), para hospital: preséntelo dentro de 60 días corridos; la Isapre cubre dentro de 60 días corridos.
- Si la Isapre estima que no corresponde cubrir, debe decírselo por escrito dentro de 20 días hábiles.
Fuente: artículo 11.
Enfermedades preexistentes: qué cobertura tienen
Una enfermedad física que usted ya conocía y le diagnosticaron antes de firmar es preexistente. Debe declararla.
- Si la declara: su cobertura queda reducida por 18 meses (no menos que Fonasa Libre Elección ni menos del 25% del plan). En casos calificados se pueden pedir 18 meses más. Después, cobertura normal del plan.
- Si no la declara: queda excluida. Pero la Isapre igual debe pagarla si usted omitió por justo error, o si pasan 5 años desde la firma sin que haya pedido atención por esa enfermedad.
- No declarables: las enfermedades mentales o discapacidades psíquicas o intelectuales (Ley 21.331), y las condiciones congénitas diagnosticadas hasta el fin del período neonatal.
- Parto: si el embarazo empezó antes de firmar, la cobertura del parto es proporcional a los meses de contrato sobre el total del embarazo.
Fuente: artículos 14, 16 y 17.
Qué está excluido de cobertura
Solo se excluye lo siguiente:
- Cirugía plástica con fines de embellecimiento. No se excluye la cirugía reparadora, curativa, ni la que corrige malformaciones o daños por accidente.
- Atención particular de enfermería (salvo que esté en el arancel Fonasa Libre Elección).
- Hospitalización con fines de reposo.
- Lo que ya cubren otras leyes, hasta ese monto.
- Lo derivado de participar en actos de guerra.
- Enfermedades preexistentes no declaradas.
- Prestaciones fuera de Chile, salvo que su plan diga lo contrario.
- Prestaciones y medicamentos ambulatorios que no estén en el arancel de la Isapre.
Fuente: artículo 15.
Cuándo puede terminar el contrato
El contrato solo termina por estas causas:
- Por incumplimiento suyo, y solo si: falsea la Declaración de Salud; no paga la cotización siendo cesante, voluntario o independiente (tras aviso dentro de 3 meses); obtiene indebidamente beneficios; u oculta a un beneficiario para perjudicar a la Isapre. La Isapre debe avisarle por escrito dentro de 90 días de conocer la causa, y su derecho caduca a los 90 días. Usted puede reclamar a la Superintendencia.
- Por incumplimiento de la Isapre (declarado por la Superintendencia o la justicia).
- Por desahucio suyo, después del primer año.
- Por cierre de sucursal que dificulte el acceso.
- Por cesantía (acreditada).
- Por mutuo acuerdo; por fallecimiento; por cierre del registro de la Isapre; o por desahucio dentro de 60 días de un cambio GES.
Fuente: artículo 18.
CAEC: lo que no cubre y otras condiciones
La CAEC opera solo dentro de la Red cerrada y, por regla general, solo en atención hospitalaria (más algunos medicamentos: inmunosupresores de trasplante, radioterapia y drogas de quimioterapia).
No cubre, entre otros:
- Problemas que ya cubre el GES (para eso está GES-CAEC).
- Las exclusiones del propio contrato.
- Tratamientos psiquiátricos, de adicciones o alcoholismo hospitalizados.
- Infertilidad, tratamientos dentales, cirugía de obesidad (salvo el caso del punto siguiente).
- Lo experimental, lo no registrado por el ISP (el Instituto de Salud Pública), la atención domiciliaria y todo lo que se haga fuera de la Red o de Chile.
Otras reglas
- Urgencia fuera de la Red: solo cuenta para la CAEC una vez cumplida la derivación de la Isapre; avise dentro de 48 horas del ingreso a un prestador de la Red.
- Cirugía de obesidad: solo con más de 18 meses en la Isapre, un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 40, un año de tratamiento previo fallido, autorización de psiquiatra y en el establecimiento que la Isapre determine.
- La derivación dura 6 meses y luego se reevalúa.
Fuente: CAEC, artículo I.
GES / AUGE: copago, acceso y los 87 problemas garantizados
Las Garantías Explícitas en Salud son derechos de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera. Rigen 3 años y se renuevan por otros 3. Su copago GES es del 20% del valor de referencia. Para activarlas, presente la Constancia GES (o el DAU de urgencia o la indicación médica) y atiéndase con el prestador que la Isapre designe, dentro de Chile.
El Decreto Supremo N°72, de 2022, fija los problemas de salud garantizados, vigentes desde el 1 de octubre de 2022. La lista exacta, tal como aparece en el contrato, es:
Fuente: Condiciones GES, Decreto Supremo N°72 de 2022. Lista textual, no reescrita.
Plan Preventivo (PPI): los controles por edad
Cobertura del 100%, en prestadores designados por la Isapre, dentro de Chile.
Programa del niño (recién nacido a 6 años)
- Controles del desarrollo, peso y talla según un calendario que va desde los primeros 15 días hasta dos controles por año a los 6 años.
- Al nacer: fenilcetonuria, hipotiroidismo congénito y displasia de caderas.
- Entre 2 y 5 años: sobrepeso, visión (ambliopía y estrabismo) y malos hábitos bucales.
Control del embarazo
- Controles con médico y matrona; exámenes de diabetes gestacional, VIH, sífilis, infección urinaria, peso, presión, alcohol y tabaquismo.
Adulto y adulto mayor (15 años y más)
- Alcohol, tabaquismo, sobrepeso, presión, diabetes, sífilis y tuberculosis según factores de riesgo.
- Papanicolaou cada 3 años en mujeres de 25 a 64 años; colesterol desde los 40; mamografía cada 3 años en mujeres de 50 a 59.
- A los 65 y más: evaluación funcional para una vida autovalente.
Fuente: Plan Preventivo de Isapres (PPI).
Si tiene un desacuerdo con la Isapre
La Superintendencia de Salud (Intendencia de Fondos y Seguros) puede conocer las diferencias entre usted y la Isapre, como reclamo administrativo o demanda arbitral, y actúa como árbitro. También puede ir a la justicia ordinaria o a mediación.
Los reclamos por licencias médicas rechazadas o el cálculo del subsidio van a la COMPIN (la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez) dentro de los 15 días hábiles siguientes al pronunciamiento de la Isapre.
Fuente: artículo 24.
Casos especiales (fallecimiento, planes grupales, compensados)
Si fallece el cotizante
Si el cotizante muere después de un año de beneficios, la Isapre mantiene todos los beneficios del contrato para sus beneficiarios declarados por al menos un año (incluye al hijo por nacer). Después, el beneficiario puede contratar el mismo plan (precio base por su factor de edad) u otro, sin nueva Declaración de Salud.
Planes grupales
Un plan de empresa o de grupo (2 o más trabajadores) puede dar beneficios mayores. Si cesan sus condiciones, la Isapre puede modificarlo o terminarlo, ofreciendo un plan individual que al menos iguale su cotización legal. Si usted no responde el ofrecimiento, se entiende que lo acepta.
Planes compensados
Otro afiliado puede aportar para financiar un plan de precio superior a su cotización. Si esa compensación termina, la Isapre le avisa y usted elige entre mantener el plan pagando lo adicional, cambiarse o desafiliarse. El silencio también se entiende como aceptación del plan que más se ajusta a su cotización.
Fuente: artículos 7 y 9.
El texto legal exacto para financiar el deducible (mandato, pagaré y convenio)
Si le pide a la Isapre que le financie el deducible de la CAEC, deberá firmar estos documentos. Su texto es fijo y no se puede reescribir; aquí va tal como aparece en el contrato.
Qué significa firmarlos, en palabras claras
- Mandato (Anexo 3): autoriza a la Isapre a completar el pagaré con el monto y las fechas que usted adeude, para poder cobrarlo.
- Pagaré (Anexo 4): es su promesa de pagar el deducible, en UF, con intereses si se atrasa.
- Convenio de pago (Anexo 5): fija en cuántas cuotas y cómo paga (descuento por planilla, cuenta corriente o tarjeta).
Mandato (Anexo N°3), texto exacto
Pagaré (Anexo N°4), texto exacto
Fuente: Anexos 3, 4 y 5 de las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas. Texto legal fijo, reproducido sin modificar.