Su contrato de salud Isapre, en palabras muy sencillas
Lo que usted debe hacer
- Diga qué enfermedades ya tiene. Hágalo antes de firmar. Escríbalas en un papel: la el papel donde usted anota las enfermedades que ya le encontraron antes de firmar. Si calla una enfermedad, esa enfermedad no queda cubierta.
- Cada marzo, mire el aviso de precio. La Isapre puede subirle el precio (esto se llama la revisión de una vez al año, cuando la Isapre puede subir el precio de su plan). Usted tiene hasta el último día de mayo para responder. Si no responde, se entiende que aceptó.
- Avise los cambios en 10 días. ¿Cambió de trabajo, quedó sin trabajo o se cambió de casa? Avise a la Isapre dentro de 10 días.
- Para irse, avise por escrito. Puede irse después del primer año. Avise a la Isapre al menos un mes antes.
Lo más grave: callar una enfermedad que usted ya conocía la deja sin cobertura, y le da a la Isapre una causa para terminar el contrato. Declararla no le impide entrar: esa enfermedad solo queda con menos cobertura por 18 meses.
El silencio cuesta: el aviso de precio llega en marzo, y usted responde hasta el último día de mayo. ¿No responde? La ley entiende que aceptó el alza.
Qué cubre su afiliación
Aquí va lo que el contrato le da a todos por igual. Sus montos exactos están en su plan.
Lo que la ley siempre le garantiza
- El plan un grupo de enfermedades que la ley obliga a cubrir a tiempo y con un precio tope; también se le dice AUGE (o AUGE): un grupo de enfermedades con garantía de atención. Son derechos. En el GES usted paga solo una parte: el 20%.
- Salud preventiva, embarazo y niño, gratis: el examen preventivo no le cuesta nada. El control del embarazo tampoco, hasta 6 meses después del parto. El control del niño tampoco, hasta los 6 años.
- Licencias médicas: le pagan el subsidio cuando usted no puede trabajar por salud.
- Un piso de cobertura: su plan nunca cubre menos del 25%. Y nunca menos que el seguro de salud del Estado, cuando el paciente elige él mismo dónde atenderse. Rige el más alto.
El 20% del GES, con un ejemplo: la atención vale 100.000 pesos. Usted paga 20.000 pesos, y la Isapre paga los otros 80.000.
Urgencias graves, con riesgo de morir
¿Tiene una urgencia grave, con riesgo de morir? La Isapre le paga a la clínica al tiro, hasta que usted esté estable.
Nadie le puede exigir dinero para atenderlo: lo prohíbe la ley. Después, la Isapre le cobra la parte que le toca a usted.
Su plan puede ser de tres tipos
Hay tres tipos de plan:
- En uno usted elige dónde atenderse.
- En otro solo se atiende donde el plan dice.
- Y hay uno mixto.
Cuál es el suyo está en su plan. El detalle está más abajo.
Controles de salud gratis (el plan PPI)
La Isapre paga el 100% de un grupo de controles de salud. Son para el niño, para el embarazo y para el adulto.
El detalle está más abajo.
Si le pasa algo muy grave y caro
Para una enfermedad grave y cara existe una ayuda extra. Se llama una ayuda para enfermedades graves y caras; paga el 100% de lo que usted pagaría, pasado un monto llamado deducible, solo en clínicas de una lista.
Usted paga un monto primero. Después, la CAEC paga el 100% del resto.
¿La enfermedad es del el grupo de enfermedades que la ley obliga a cubrir; también se le dice AUGE? Entonces la ayuda se llama GES-CAEC.
Pida esta ayuda antes de empezar. Apenas sepa que la enfermedad es grave, avise a la Isapre. Ella le dirá dónde atenderse: en una el grupo de clínicas y médicos que la Isapre elige para esta ayuda; fuera de esa lista, la CAEC no paga suya, porque fuera de esa lista la ayuda no paga.
Ese primer monto siempre lo paga usted. Ese monto se llama el monto que usted junta y paga primero; después de eso, la ayuda paga el resto: es lo que paga antes de que la ayuda empiece. Un banco o la Isapre se lo pueden prestar.
Cuánto es su deducible de la CAEC
El deducible es 30 veces su pago mensual. Su pago mensual se mide en una unidad de dinero chilena; su valor en pesos cambia un poco cada día (una unidad de dinero chilena).
Nunca es menos de 60 UF ni más de 126 UF. Es por cada enfermedad grave.
Un ejemplo: usted paga 4 UF al mes. 4 por 30 son 120 UF, y ese es su deducible.
¿Usan la ayuda dos personas, o dos enfermedades, en el mismo año? Entonces el deducible junto es 43 veces su pago mensual, con tope de 181 UF. Ejemplo: 4 UF × 43 son 172 UF.
Cuánto es su deducible de una enfermedad GES
Para las enfermedades del GES, el deducible es 29 veces su pago mensual, con tope de 122 UF por cada enfermedad. Ejemplo: 4 UF × 29 son 116 UF.
Estos topes están en UF. Su pago en pesos lo tiene su Isapre; aquí el cálculo es solo una guía.
Cuánto paga y cómo cambia
Su precio sale de dos cosas:
- El el precio del plan, igual para todos los que lo contratan del plan.
- Un número según su edad. A más edad, el número sube.
Ese número no puede empeorar mientras usted siga en el plan.
Su el total que usted paga cada mes por su salud a la Isapre; en el contrato se le dice cotización junta el precio del plan, el precio del GES y el precio de la CAEC si la tiene.
Se paga en los primeros 10 días del mes siguiente. O hasta el día 13 si paga por internet.
Aviso de marzo: cada marzo la Isapre puede subir el precio, y debe ofrecerle otros planes parecidos. Usted responde hasta el último día de mayo. Si no dice nada, se entiende que aceptó.
¿Paga de más? Ese dinero de más es suyo, y se junta en una cuenta a su nombre.
Puede usarlo para pagar su parte de las atenciones y otros gastos de salud.
Cómo salir de la Isapre
Puede salir después del primer año. Avise a la Isapre por escrito, al menos un mes antes de cumplir el año.
En el aviso ponga:
- su nombre completo;
- su número de cédula (RUT);
- dónde vive;
- si se va a el seguro de salud del Estado o a otra Isapre;
- la fecha y su firma.
A veces puede salir antes del año. Por ejemplo, si queda sin trabajo, o si cierran una oficina y le cuesta atenderse, o dentro de 60 días de un cambio del GES.
Más detalle, si lo quiere
Quiénes quedan cubiertos con usted
Quedan cubiertos usted, su familia y sus personas que dependen de usted y que la Isapre acepta cubrir. Su pareja civil también entra, y todos deben quedar anotados en su F.U.N.
Casos especiales
- Recién nacido: queda cubierto desde que nace. Para eso, inscríbalo antes del mes de vida. Así no necesita Declaración de Salud. Si lo inscribe más tarde (antes de los 90 días), sí la necesita.
- Hijos menores de 2 años: la Isapre no le cobra el precio por ellos. Deja de no cobrar cuando cumplen 2 años.
- Si un beneficiario pasa a ser el titular: puede quedarse en la Isapre. No le ponen nuevas trabas ni nueva Declaración de Salud.
Fuente: artículos 1 y 6.
Cuándo empiezan sus beneficios
El contrato vale desde que usted firma. La fecha queda en su F.U.N.
Pero los beneficios parten después: el primer día del segundo mes tras la firma. Para una persona nueva, la regla es la misma.
Fuente: artículo 2.
Cómo se pagan las atenciones y las devoluciones
- Con bono: usted compra un bono y paga su parte. El bono vale 30 días corridos.
- Paga y le devuelven: usted le paga a la clínica. Después pide que le devuelvan su parte. Pídalo dentro de 60 días corridos. La Isapre le devuelve en 30 días hábiles.
- Para el hospital: presente los papeles dentro de 60 días corridos. La Isapre cubre dentro de 60 días corridos.
- ¿La Isapre cree que no debe cubrir algo? Debe decírselo por escrito en 20 días hábiles.
Urgencia: cómo le cobran lo que le toca
En una urgencia grave, la Isapre le paga a la clínica primero. Después le cobra a usted su parte.
Tiene 30 días hábiles para pagarla o hacer un plan de cuotas. Si no lo hace, esa parte queda como un préstamo.
Ese préstamo tiene un límite: el descuento no pasa del 5% de su sueldo. Ejemplo: si gana 1.000.000 al mes, no le descuentan más de 50.000.
Fuente: artículos 5 y 11.
Enfermedades de antes: qué cobertura tienen
Una enfermedad que ya tenía antes de firmar es una enfermedad de antes. Usted debe decirla en la Declaración de Salud.
- Si la dice: esa enfermedad queda con menos cobertura por 18 meses. Nunca le cubren menos que FONASA ni menos del 25% del plan. En casos difíciles pueden ser 18 meses más. Después, cobertura normal.
- Si la calla: esa enfermedad no queda cubierta. Pero igual se la pagan en dos casos. Uno: si la calló sin querer. Dos: si pasan 5 años sin pedir atención por ella.
- Lo que no tiene que declarar: las enfermedades mentales. Tampoco las que trae de nacimiento un recién nacido.
- El parto: ¿ya estaba embarazada al firmar? Entonces le cubren solo una parte del parto. La parte sube según los meses que lleva en la Isapre.
Fuente: artículos 14, 16 y 17.
Su plan de tres tipos, explicado
Su plan es de uno de estos tres tipos:
- Libre: usted elige dónde atenderse.
- Cerrado: solo se atiende en el grupo que el plan dice.
- Mixto: una mezcla de los dos.
Cuál es el suyo está en su plan.
¿Tiene un plan cerrado y una urgencia lejos de su grupo? Entonces tiene derecho a que lo trasladen a una clínica suya.
Fuente: artículo 8.
Qué cosas no se cubren
Solo no se cubren estas cosas:
- La cirugía para verse mejor (la estética). Sí se cubre la cirugía que cura o repara un daño.
- La enfermera particular en su casa.
- Quedarse en el hospital solo para descansar.
- Lo que ya paga otra ley.
- Los daños por ir a una guerra.
- Las enfermedades de antes que usted calló.
- La atención fuera de Chile, salvo que su plan diga que sí.
- Los remedios y atenciones que no están en la lista de su Isapre.
Fuente: artículo 15.
Cuándo puede terminar el contrato
El contrato solo termina por estas causas:
- Por una falta suya. Por ejemplo: mentir en la Declaración de Salud. O no pagar cuando debe. O sacar beneficios con trampa. La Isapre debe avisarle por escrito en 90 días. Después de 90 días, ya no puede. Usted puede reclamar a la Superintendencia de Salud.
- Por una falta de la Isapre.
- Porque usted decide irse, después del primer año.
- Porque cierran una oficina y le cuesta atenderse.
- Porque usted queda sin trabajo.
- De común acuerdo, por fallecimiento, o por un cambio del GES.
Fuente: artículo 18.
La ayuda CAEC: lo que no paga y otras reglas
La ayuda CAEC solo paga en la lista de clínicas de la Isapre, y solo cuando usted queda internado en el hospital. También paga unos pocos remedios de cáncer y de trasplante.
No paga, entre otras cosas:
- Las enfermedades que ya cubre el GES (para eso está el GES-CAEC).
- Lo que el contrato ya deja fuera.
- Estar internado por temas de salud mental o de adicciones.
- Los tratamientos para tener hijos y los dentales.
- Lo que se haga fuera de la lista de clínicas o fuera de Chile.
Otras reglas
- Urgencia fuera de la lista: avise a la Isapre dentro de 48 horas. Así la urgencia cuenta para la ayuda.
- Cirugía de obesidad: se puede, pero con reglas. Debe llevar más de 18 meses en la Isapre. Y cumplir otros requisitos de peso y de salud.
- El permiso de la ayuda dura 6 meses. Después se revisa.
Fuente: CAEC, artículo I.
El GES / AUGE: su parte, cómo usarlo y las 87 enfermedades
El GES le da un grupo de enfermedades con garantía. Le garantiza atención a tiempo y con precio tope.
En el GES usted paga solo el 20%. Para usarlo, pida su papel del GES y atiéndase donde la Isapre le diga.
Una norma del Estado (el Decreto Supremo N°72, de 2022) fija las enfermedades del GES. Rigen desde el 1 de octubre de 2022. La lista, tal como aparece en el contrato, es:
Fuente: Condiciones GES, Decreto Supremo N°72 de 2022. Lista textual, no reescrita.
Los controles gratis (PPI), por edad
La Isapre paga el 100%. Se atiende donde ella le diga, dentro de Chile.
Para el niño (de recién nacido a 6 años)
- Controles de peso, talla y desarrollo, desde los primeros días.
- Al nacer: exámenes para tres problemas del recién nacido.
- De 2 a 5 años: peso, vista y salud de la boca.
Para el embarazo
- Controles con el médico y la matrona (la persona que la ayuda en el embarazo y el parto).
- Exámenes de azúcar, VIH, sífilis y presión, entre otros.
Para el adulto (15 años y más)
- Revisan alcohol, tabaco, peso, presión y azúcar.
- Papanicolau, colesterol y mamografía, según edad.
- A los 65 y más: un examen para vivir sin ayuda.
Fuente: Plan Preventivo de Isapres (PPI).
Si tiene un problema con la Isapre
¿Tiene un problema con la Isapre? Puede reclamar a la Superintendencia de Salud (la oficina del Estado que vigila a las Isapres).
Ella resuelve el problema entre usted y la Isapre. También puede ir a la justicia.
¿Le rechazaron una licencia médica? Ese reclamo va a otra oficina: la COMPIN (la oficina que revisa las licencias médicas), dentro de 15 días hábiles.
Fuente: artículo 24.
Casos especiales (fallecimiento y planes de grupo)
Si fallece el titular
¿Muere el titular después de un año en la Isapre? La Isapre mantiene todos los beneficios para su familia por al menos un año.
El hijo por nacer también entra. Después, la familia puede tomar el mismo plan u otro, sin nueva Declaración de Salud.
Planes de empresa o de grupo
Un plan de grupo (2 o más trabajadores) puede dar más beneficios. ¿Se acaban las condiciones del grupo?
La Isapre puede cambiar o terminar ese plan. Debe ofrecerle un plan solo para usted; si usted no responde, se entiende que lo acepta.
Planes que otro ayuda a pagar
Otra persona puede ayudar a pagar un plan más caro que el suyo. ¿Esa ayuda se termina? La Isapre le avisa.
Usted elige: seguir pagando el plan, cambiarlo o irse. Si no responde, se entiende que aceptó.
Fuente: artículos 7 y 9.
El texto legal exacto para financiar el deducible (mandato, pagaré y convenio)
¿Le pide a la Isapre que le preste el deducible? Entonces debe firmar estos papeles.
Su texto es fijo y no se puede cambiar. Aquí va tal como aparece en el contrato.
Qué significa firmarlos, en palabras muy sencillas
- Mandato (Anexo 3): deja que la Isapre anote en el pagaré cuánto y cuándo debe pagar.
- Pagaré (Anexo 4): es su promesa de pagar el deducible. Paga con interés si se atrasa.
- Convenio de pago (Anexo 5): dice en cuántas cuotas paga y cómo.
Mandato (Anexo N°3), texto exacto
Pagaré (Anexo N°4), texto exacto
Fuente: Anexos 3, 4 y 5 de las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas. Texto legal fijo, reproducido sin modificar.